Intake formulier Stap 1 van 2 50% Naam* Voornaam Achternaam E-mail* Woonplaats*Telefoon* Behandelingkeuze NRT60 NRT90 NRT FULL BODY (ongeveer 2 uur) Weet ik niet Wat zijn uw huidige klachten?*Wanneer zijn de klachten begonnen?*Zijn er dingen die u vanwege de klachten niet meer kunt doen? (sporten, jas aan/uit, op uw zij slapen etc.)*Bij welke beweging of activiteit worden uw klachten erger?*Heeft u ook last van depressiviteit, hormonale klachten, burn out etc?*JaNeeWeet ik nietHeeft u recent gezinsuitbreiding gehad? (kan van invloed zijn op tillen, stress, dagelijkse manier van leven)*JaNeeRookt u?*JaNeeSomsHoeveel koffie / gewone thee drinkt u per dag?*Doet u aan sport? Zo ja welke sport? En hoe vaak?*Slaapt u goed?*JaNeeGemiddeldZo nee, is het door de pijn of door andere klachten?*Neemt u pijnstillende medicatie tegen de klachten?*JaNeeSomsHeeft u al eerder hulp gezocht bij andere behandelaars?*JaNeeZo ja, graag een korte toelichtingSommige behandelingen hebben langer nodig, zowel in behandeltijd als frequentie. Ben u bereid meerdere behandelingen te ondergaan?*JaNeeWeet ik nietOverige informatie waarvan u denkt dat van invloed of belang kan zijn aangaande de behandelingCAPTCHA
